بیمه حوادث اشخاص
وقوع یک حادثه ممکن است منجر به فوت، نقص عضو و ازکارافتادگی افراد شده و یا هزینه های درمانی را به آنها تحمیل نماید. در ضمن این احتمال وجود دارد که در اثر تحقق چنین حادثه ای فرد آسیب دیده به طور موقت توانایی انجام فعالیت های شغلی خود را از دست بدهد و یا برای مدتی در مراکز درمانی بستری شود.
هر یک از موارد فوق علاوه بر آسیب های جسمی و روحی، هزینه های بسیاری را برای افراد جامعه در پی خواهد داشت و  خانواده را دچار مشکلات مالی خواهد نمود. بیمه حوادث اشخاص برای جبران خسارت های مالی ناشی از این حوادث طراحی شده است و تهیه آن با شرایط و هزینه مناسب برای عموم جامعه امکانپذیر است.

  تعریف بیمه حوادث
 بيمه نامه حوادث انفرادي بيمه نامه اي است كه به موجب آن يك طرف (بيمه گذار/بيمه شده) تعهدمي كند درازاي پرداخت وجه يا وجوهي(حق بيمه) ازطرف ديگر(بيمه گر/شركت بيمه) درصورت وقوع يا بروزحادثه غرامت وارده براوراجبران نموده ويا وجه معيني را بپردازد. حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي يا فوت بيمه شده منجر گردد.
بررسی مسائل حقوقی بیمه
تلفن دفتر: ۰۵۱۳۳۶۹۳۷۱۳
ارتباط از طریق تلگرام: T.me/bimehlaw
الف) خطرات تحت پوشش در بيمه حوادث 
۱. فوت 
به معناي مردن است، كه در صورت فوت به علت حادثه، سرمايه بيمه به ذينفع (هاي) معين شده در بيمه نامه و يا وراث قانوني بيمه شده پرداخت مي شود.
۲. نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم 
نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم عبارت است از قطع، تغيير شكل و يا از دست دادن توانايي انجام كار عضوي از اعضاي بدن كه ناشي از حادثه بوده و وضعيت دائم و قطعي داشته باشد.
بسته به وسعت ضايعه، نقص عضو و ازكارافتادگي كلي يا جزئي است. اگر نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم كلي باشد، كل سرمايه تعيين شده در بيمه نامه پرداخت مي شود. ولي اگر نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم جزئي باشد، درصدي از سرمايه بيمه متناسب با ضايعه به وجود آمده پرداخت مي گردد. 
۳. جبران هزينه پزشكي 
هزينه پزشكي عبارت است از هزينه هايي كه در صورت تحقق خطرات موضوع بيمه نامه، بيمه شده به طور مستقيم در مقابل دريافت خدمات درماني متحمل مي گردد 
· هزينه پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت­حساب درماني مربوطه و يا حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه گر، هر كدام كه كمتر باشد .
· هزينه پزشكي شامل هزينه هايي است كه بيمه شده ظرف مدت دو سال از تاريخ تحقق خطر تحت پوشش براي هر حادثه موضوع بيمه متحمل شده است.
· حداكثر سرمايه جبران هزينه پزشكي ۲۰درصد سرمايه فوت و نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي مي باشد .
۴.غرامت روزانه عمومي
غرامت روزانه عمومي عبارت است از مبلغي كه در ايام از كار افتادگي موقت بيمه شده به علت تحقق خطر موضوع بيمه به بيمه شده پرداخت مي گردد.ازكارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد. 
حداكثر سرمايه غرامت روزانه عمومي ۵درهزارسرمايه فوت و نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي مي باشد .
 
تعهدات بيمه گر در پرداخت غرامت روزانه عمومي عبارتند از: 
· تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومي در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار  بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت دو سال از تاريخ وقوع حادثه منجر به ازكارافتادگي موقت بيمه شده گردد.
· بيمه گر درصورتي غرامت روزانه عمومي را پرداخت خواهد كرد كه ازكارافتادگي موقت به تاييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد.
· تعهد بيمه گر درخصوص غرامت روزانه عمومي از چهارمين روز ازكارافتادگي موقت شروع و حداكثر به مدت يك صد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
· چنانچه از كار افتادگي موقت موجب بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد، تعهد بيمه گر از چهارمين روز ازكارافتادگي شروع و حداكثر به مدت همان يكصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
۵. غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان
غرامت روزانه در بيمارستان عبارت است از مبلغي كه در ايام بستري شدن در بيمارستان به علت تحقق خطر موضوع بيمه به بيمه شده پرداخت مي گردد و ازكارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد.
حداكثر سرمايه غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان ۵ درهزارسرمايه فوت و نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي مي باشد .
· تعهدات بيمه گر در پرداخت غرامت روزانه بيمارستاني عبارتند از: 
· تعهد بيمه گر در پرداخت غرامت روزانه در بيمارستان در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت دو سال از تاريخ وقوع حادثه منجر به از كار افتادگي موقت و بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد.
· غرامت روزانه بيمارستانيتعهد بيمه گر از چهارمين روز بستري شدن بيمه شده در بيمارستان شروع و حداكثر به مدت ۹۰ روز ادامه خواهد داشت.

انواع بیمه نامه های حوادث


  • بيمه نامه حوادث انفرادي كامل

  • بيمه نامه حوادث انفرادي

  • بيمه نامه حوادث خانوادگي

  • بيمه نامه‌ حوادث گروهي

 

بيمه نامه حوادث انفرادي كامل


در اين نـوع بيمه نامه طبق درخـواست بيمه‌گـذار كليه پوشش‌هاي فوت، نقص عضـو و از كارافتادگي دائم كلي، نقص عضو و از كارافتادگي دائم و جزئي و هزينه پزشكي با سرمايه‌هاي متفاوت ارائه مي‌گردد.
 

بيمه نامه حوادث انفرادي


در اين بيمه نامه ، سرمايه بيمه از پیش تعیین گردیده و با مبالغ متفاوت از 50.000.000 ريال تا 200.000.000 ريال قابل ارائه مي‌باشد. در این بیمه نامه متقاضي می تواند با توجه به بودجه و نياز خود سرمايه مورد نظر را انتخاب و خريداري نمايد.
 

بيمه‌ نامه حوادث خانواده


در اين بيمه نامه علاوه بر سرپرست خانواده به عنوان بیمه شده اصلی، همسر و فرزندان وي در طول مدت شبانه روز در داخل و خارج از كشور تحت پوشش قرار گرفته و از مزاياي بيمه نامه بهره‌مند مي‌شوند، سرمايه اين بيمه‌نامه از پیش تعیین گردیده و از 10.000.000 ريال تا 100.000.000 ريال قابل ارائه مي‌باشد كه متقاضي مي‌تواند بسته به نياز، سرمايه مورد نظر خود را انتخاب و خریداری نمايد.
 

انواع بيمه‌نامه حوادث گروهي


يكي از ويژگي‌هاي بيمه نامه حوادث گروهي، قابليت انطباق آن با مشاغل و فعاليت‌هاي مختلف است، بدين جهت اين بيمه نامه را مي‌توان به صورت كوتاه مدت نيز صادر نمود، مانند بيمه‌نامه‌هاي تورهاي مسافرتي كه اعتبار آن فقط براي مدت مسافرت بيمه شدگان مي‌باشد. رایج ترین بیمه نامه های حوادث گروهی به شرح زیر می باشند.
  • بيمه نامه حوادث گروهي عادي براي موسسات و سازمان‌ها

  • بيمه نامه حوادث گروهي براي تورهاي مسافرتي (سياحتي و زيارتي)

  • بيمه نامه حوادث گروهي براي دانشجويان

  • بيمه نامه حوادث گروهي براي دانش آموزان

  • بيمه نامه حوادث گروهي براي اماكن ورزشي و باشگاه‌ها

  • بيمه نامه حوادث گروهي براي مهد كودك ها

       
استثنائات بيمه حوادث 
موارد زير و يا تحقق خطر ناشي از آن از شمول تعهدات بيمه گر خارج است.
۱. خودكشي و يا اقدام به آن.
۲. صدمات بدني كه بيمه شده عمداً موجب آن مي شود.
۳. مستي و يا استعمال هرگونه مواد مخدر و يا داروهاي محرك بدون تجويز پزشك.
۴. ارتكاب بيمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت در آن.
۵. هر نوع ديسك و يا فتق بيمه شده.
۶. بيماري و ابتلاء به جنون بيمه شده مگر آنكه ابتلاء به جنون ناشي از تحقق خطر موضوع بيمه نامه باشد.
۷. فوت بيمه شده به علت حادثه عمدي از طرف ذينفع (اعم از مباشرت، مشاركت و معاونت). در اين صورت بيمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم ساير افراد ذينفع در سرمايه بيمه خواهد بود.

خطراتي كه دربيمه حوادث فقط با موافقت كتبي بيمه گر و پرداخت حق بيمه اضافي قابل پوشش اند:
۱. جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
۲. زمين لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته اي. 
۳. ورزش هاي رزمي و حرفه اي، شكار، سواركاري، قايقراني، هدايت موتورسيكلت دنده اي، هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي، اكتشافي و غير تجاري، هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي (مسابقه اي) هدايت و يا سرنشيني هلي­كوپتر، غواصي، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدايت كايت يا ساير وسايط پرواز بدون موتور. 
   
راهنمای دربافت خسارت:  
مدارك و شرايط مورد نياز جهت برای خسارت:
برای بررسي و پرداخت هر نوع غرامت از محل بيمه نامه‌هاي گروهی و انفرادي، مدارك مشتركي بشرح زير نياز مي‌باشد، بديهي است برحسب هر نوع غرامت مدارك اختصاصي مربوط به آن غرامت به اوراق پرونده بشرحي كه متعاقباً اعلام مي‌شود اضافه مي‌گردد.
مدارك مشترك عبارتند از :
1- شماره حساب شخص بیمه شده در صورت نقص عضو سرپرست و در صورت فوت شماره حساب ذینفعان
2- تائيديه بيمه نامه يا استعلام از واحد صدور.
3- فتوكپي شناسنامه و کارت ملی بيمه شده در صورت نقص عضو سرپرست و در صورت فوت فتوکپی شناسنامه و کارت ملی ذینفعان نیز الزامیست.
4- گزارشهاي حادثه اعم از گزارش مقامات انتظامي، قضايي و يا غيره.
5- اصل بيمه نامه جهت بیمه نامه های انفرادی .
6- تائيديه وصول حق بيمه از قسمت صدور   
7- گواهي پزشكي قانوني در صورت فوت.
8- گواهينامه رانندگي در صورت مبادرت بيمه شده به رانندگي كه منجر به حادثه یا فوت شده باشد.

چنانچه موضوع رسيدگي، غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارك مشترك فوق الذكر اخذ مدارك بشرح زير ضرورت دارد.
1- رونوشت خلاصه فوت یا جواز دفن
2- فرم ذینفع ( در صورت عدم فرم استفاده کننده گان، گواهی حصروراثت تنظیم شده توسط دادگستری )
3- فتوكپي شناسنامه ممهور به مهر باطله و کارت ملی متوفی
4- فتوکپی شناسنامه و کارت ملی کلیه وراث
5- شماره حساب کلیه وراث
6- فیش حقوقی ماه فوت یا ماه قبل فوت متوفی

چنانچه موضوع رسيدگي، غرامت نقص عضو و يا از كارافتادگي باشد، علاوه بر مدارك مشترك فوق الذكر، اخذ مدارك بشرح زير ضرورت دارد.
1- حکم کارگزینی برای کارکنان ناجا
2- گزارش حادثه برای شاغلین ( نمونه فرم ب )/ برای بازنشستگان گزارش دستی یا گزارش مراجع قضایی الزامیست
3- فرم تعیین وضعیت ( شاغلین آجا 120/ناجا140/سپاه132)
4- نظريه پزشكي يا كميسون پزشكي معتمد شرکت دال بر تعيين ميزان نقص عضو يا از كارافتادگي.
5- گواهی پزشک معالج و مدارک بیمارستانی و درمانی
6- فیش حقوقی ماه حادثه یا ماه قبل از حادثه
توجه:
همانطوريكه مستحضر مي‌باشند رسيدگي به پرونده نقص عضو مي‌بايست پس از كليه معالجات انجام گيرد، و ميزان آن قطعاً بعد از معالجات باشد و امكان بهبودي وجود نداشته و يا در زمان طولاني باشد.
چنانچه موضوع رسيدگي به پرونده، مربوط به پوشش هزينه درمان عمروحوادث باشد، علاوه بر مدارك مشترك فوق الذكر :
1- اصل صورتحساب بيمارستان
2- اصل هزينه‌هاي متفرقه درمان
چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، مربوط به پوشش بیمه عمر مانده بدهکار وام باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر : 
1- نامه بانک مبنی بر تائید اقساط بیمه شده
2- صورتحساب اقساط بیمه شده
3- گواهی صحت سلامت برای بیمه شدگان بالای 70 سال
توجه : ضمنا معوقات اقساط بانکی در قراردادهای عمر مانده بدهکار وام قابل پرداخت نمی باشد و شرکت بیمه کوثر تعهدی نسبت به پرداخت اقساط معوق ندارد.
فرآيند دريافت خسارت :
براي پرداخت غرامت از محل بيمه نامه‌هاي عمر و حوادث باید فرد بیمه شده یا ذينفع در شعب شركت تشکیل پرونده بدهد.
شرايط و سقف پرداخت خسارت :
سقف و شرايط پرداخت براساس شرايط و سرمايه ذكر شده در بیمه‌نامه مي‌باشد.
   

اطلاعات تکمیلی

موارد تأثيرگذار در نرخ و شرايط بيمه نامه حوادث


مهمترين عامل در تعيين نرخ و شرايط بيمه نامه، شغل متقاضي بيمه نامه مي‌باشد. از ديگر عوامل مؤثر در تعيين نرخ و شرايط بيمه نامه، تعیین میزان سرمایه و همچنین اموري است كه متقاضي بيمه به طور مستمر به آنها مي‌پردازد، مانند استفاده از موتورسیکلت برای ایاب و ذهاب.

الف) طبقه بندي مشاغل


طبقه يك: 
اين طبقه شامل اشخاصي مي گردد كه در فعاليت هاي روزمره خود با حداقل خطر روبه­رو مي باشند. از قبيل كاركنان اداري و دفتري، مديران، معلمين و افرادي كه در دفتر كار خود به عرضه خدمات مي پردازند.
طبقه دو: 
اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه در فعاليت هاي روزمره خود در مقايسه با اشخاص موضوع طبقه يك با خطرات نسبي بيشتري روبرو هستند و معمولاً علاوه بر استفاده از نيروي فكر با دستشان هم كار مي كنند، ليكن كار آن ها با ماشين آلات صنعتي نخواهد بود. از قبيل دندانپزشكان، مهندسين ناظر، بازارياب ها، انبارداران، تعميركاران راديو و تلويزيون، و اپراتورها و مهندسين كامپيوتر.
طبقه سوم: 
اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه متخصص يا نيمه متخصص مي باشند و اكثر آن ها معمولاً با ماشين و ادوات صنعتي كار مي كنند از قبيل كشاورزان، رانندگان وسائط نقليه سبك، مهندسين برق و كارگران ساختماني.
طبقه چهارم: 
اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه با ماشين آلات و ادوات صنعتي پرخطر كار مي كنند و يا نوع كار آن ها پر خطر است. كارگران غير ماهر صنعتي كه به كارهاي مختلف گمارده شده و با خطرات متعدد روبرو هستند در اين طبقه قرار دارند، همچنين پرس كار و برشكار فلز، دكل بند، مامورين آتش نشاني، رانندگان كاميون و تريلي، كارگران كشتي، شيشه انداز ساختمان، كارگران حفاري چاه هاي نفت، رفتگر و بار انداز، تحصيلداران با موتور سيكلت و افرادي كه در بلندي ها كار مي كنند، مثل نماشوي ساختمان و داربست بند.
طبقه پنجم: 
اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه درفعاليت روزمره خود با بيشترين خطر روبه­رو هستند، از قبيل خلبانان آزمايشي، كارگران زير زميني و افرادي كه با مواد مذاب يا مواد منفجره سر و كار دارند.

  ب : تعيين سرمايه


مهمترين مسئله در اين قسمت تعيين سرمايه فوت و نقص عضو خواهد بود. در بيمه هاي اشخاص، موضوع مورد پوشش، جان انسان است و براي جان انسان نمي توان قيمت فرض كرد، بنابراين بيمه گذار با توجه به توان پرداخت حق بيمه مي تواند هر سرمايه اي را پيشنهاد كند. ولي بيمه گر با توجه به عوامل موثر در تعيين سرمايه سقف تعيين مي كند و در نهايت در يك مبلغ به توافق مي رسند. در نتيجه تعيين سرمايه فوت و نقص عضو بين بيمه گر و بيمه گذار توافقي است. تعيين مبلغ ساير پوششهاي حوادث، تابعي از سرمايه فوت و نقص عضو است (پوشش هزينه هاي پزشكي ۲۰ درصد، غرامت روزانه بيمارستاني و غرامت روزانه عمومي ۵درهزار سرمايه فوت و نقص عضو).

هـ : تعيين حق بيمه 


پس از تكميل فرم پيشنهاد و تعيين سرمايه، بيمه گر نسبت به محاسبه حق بيمه بر اساس آئين نامه بيمه مركزي اقدام خواهد كرد. در تعيين نرخ حق بيمه چند عامل موثر است كه مهمترين آن شغل بيمه شده 
مي باشد. بنابراين ما نيز محاسبه حق بيمه را بر اساس شغل توضيح داده و در خصوص تاثير ساير عوامل در آينده به آن ها مي پردازيم.
آئين نامه ۲۴ بيمه مركزي ايران كليه مشاغل را بر پنج طبقه (گروه) تقسيم كرده و در هر طبقه براي انواع پوشش هاي بيمه حادثه، نرخ تعيين نموده است. طبقه بندي مشاغل بيمه مركزي و جدول نرخ آن در ادامه آمده است.

 
 

جدول نرخ هاي پوشش بيمه حوادث انفرادي  


 
طبقه شغلي نرخ فوت و نقص عضو «در هزار» نرخ هزينه پزشكي «درصد» نرخ غرامت روزانه عمومي «درصد» نرخ غرامت روزانه بيمارستاني «درصد»
يك ۱/۲ ۰/۸ ۱۸۰ ۵۵
دو ۱/۴۸ ۱/۱ ۲۷۰ ۷۰
سه ۲/۰۷ ۱/۵ ۵۴۰ ۱۲۰
چهار ۲/۸ ۲/۵ ۷۲۰ ۲۲۵
پنج ۳/۴ ۳ ۹۰۰ ۲۷۰
   

براي محاسبه حق بيمه مراحل ذيل انجام مي گيرد:


۱. ابتدا با استفاده از طبقه بندي مشاغل مشخص مي كنيم شغل بيمه شده جزو كدام طبقه شغلي است. سرمايه فوت و نقص عضو و ساير پوشش ها را (در صورت تقاضاي بيمه گذار) بر اساس سرمايه فوت و نقص عضو تعيين نموده و هر كدام را در نرخ هاي طبقه شغلي بيمه شده ضرب نموده و حق بيمه هر پوشش را به دست مي آوريم.
۲. از جمع حق بيمه هاي به دست آمده، حق بيمه سالانه حاصل مي شود. 
 
مثال: حق بيمه يك ساله شخصي كه شغل او مكانيك خودرو مي باشد و در عين حال به ورزش سواركاري نيز مبادرت مي ورزد را با سرمايه فوت و نقص عضو ۰۰۰/۰۰۰/۵۰ ريال و هزينه هاي پزشكي ۰۰۰/۰۰۰/۴ ريال محاسبه كنيد .
در طبقه بندي مشاغل مكانيك جزو طبقه سه است و اضافه نرخ سوار كاري طبق جدول اضافه نرخ ورزش ۲۰% مي باشد. پس اول حق بيمه مكانيك را حساب مي كنيم
 
  ۵۰/۰۰۰/۰۰۰*(۲/۰۷ ÷۱۰۰۰)=۱۰۳/۵۰۰
۴/۰۰۰/۰۰۰*(۱/۵ ÷۱۰۰)=۶۰/۰۰۰
حق بيمه مكانيك ۱۶۳/۵۰۰ =۰۰۰/۶۰ +۵۰۰/۱۰۳
براي محاسبه حق بيمه اضافي، اول بايد حق بيمه يك ساله طبقه يكم را حساب كنيم:
۵۰/۰۰۰/۰۰۰*(۱/۲ ÷۱۰۰۰)=۶۰/۰۰۰
۴/۰۰۰/۰۰۰*(۰.۸ ÷۱۰۰)=۳۲/۰۰۰
حق بيمه بر مبناي طبقه يك ۰۰۰/۹۲ = ۰۰۰/۳۲ +۰۰۰/۶۰
حق بيمه اضافي سواركاري ۴۰۰/۱۸ =۲۰% × ۹۲۰۰۰
جمع حق بيمه = ماليات وعوارض + ۹۰۰/۱۸۱ = ۴۰۰/۱۸ + ۵۰۰/۱۶۳
 

سن 


حدود سني بيمه شدگان در بيمه هاي حوادث ۱۲ تا ۷۵ سال است. بنابراين براي افراد خارج از حدود سني مذكور حق بيمه اضافي به طور خودكار و به شرح زير توسط سيستم منظور مي شود:
۱ تا ۴ سال: ۵۰% گروه شغلي پايه 
۵ تا ۱۲ سال: ۲۵% گروه شغلي پايه 
۷۶ تا ۸۰ سال: ۲۵% گروه شغلي پايه 
۸۱ تا۹۰ سال: ۵۰% گروه شغلي پايه
۹۱ تا ۱۰۰ سال:۱۰۰% گروه شغلي پايه 

ريسك هاي عام 


مانند پوشش خطرات جنگ، شورش و بلوا و زلزله. اين خطرات در صورت تقاضاي بيمه گذار و موافقت بيمه گر قابل پوشش است. نرخ حق بيمه اضافي شورش و بلوا، ۶۶/۱۶ درصد و زلزله، ۲۵% است، ولي براي جنگ، در حال حاضر اضافه نرخ مشخص وجود ندارد.